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《临床输血咨询服务程序》

时间:2017-12-26 16:54      来源:admin       浏览:

 

临床输血咨询服务程序



1、目的 为节约血液资源,最大限度地减少不必要的输血,规范临床输血咨询服务行为,做到科学合理用血,特制定本程序。

2、适用范围 适用于医疗机构经过培训并经授权的临床输血咨询服务人员。

3、职责

3.1、医疗机构临床输血管理委员会或分管院长负责临床输血咨询服务人员的授权并为其培训提供条件。咨询服务人员可以是输血科(血库)人员,也可以是兼职人员,如血液科医师或麻醉科医师。

3.2、经过培训和授权的人员按《医疗机构临床用血管理办法》(试行)和《临床输血技术规范》的有关规定结合本程序有关内容为临床提供咨询服务。

3.3、咨询服务人员只为临床提供咨询服务,输血的决策仍是临床医师。

4、程序要点

4.1、红细胞输注

4.1.1 一般原则

1 在决定输注红细胞时,应明确其适应证和输注的利弊。

2 输注红细胞前,应告知患者输注的利弊及包括自身输血在内的替代疗法。患者有权拒绝输注。

3 应查明贫血的原因,除非致命性贫血,否则诸如缺铁、巨幼红细胞性贫血及自身免疫性溶血性贫血等存在有效替代治疗时不应输注红细胞。

4 红细胞输注没有一个通用的“阈值” ,临床判断起重要作用。

5 在急性失血中,应采用晶体液和人造胶体液而不是红细胞来快速补充最初的急性失血量。输血科(血库)应确保紧急情况下为大量出血的患者提供交叉配血相合的红细胞,包括紧急非同型相合红细胞输注。

6 应将患者输注红细胞的理由记录在病历中。

4.1.2 急性失血输注红细胞的适应证

1 根据失血量判断红细胞输注需求 a) 15%失血量(成人<750ml):除非患者在原先已有的贫血基础上发生出血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病而导致其无法代偿所失的血量,否则患者不需输红细胞。 b) 15%30%失血量(成人 800~1500ml):需输注晶体液或人工合成胶体液。除非患者已有贫血,心肺功能障碍或失血持续不断,否则不需输注红细胞。 c) 30%~40%失血量(成人 1500~2000ml):需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量,并可 能需要输注红细胞。 d) 40%失血量(成人>2000ml):需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。

2 根据血红蛋白(Hb)浓度考虑输血需求 a) Hb>100g/L 不需输注红细胞。 b) Hb<70g/L 需要输注红细胞,最好根据红细胞丢失速度来输注红细胞。如果患者病情稳定,在成人应输 2U 红细胞(儿童根据其年龄大小输注相应量),此后应重新评估患者的临床状态和 Hb 浓度。 c) Hb70~100g/L 之间的患者尚无正确的输血策略。临床医生通常输注红细胞,但已有的证据表明并无正当理由。我国《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”规定:根据患者的贫血程度,心肺代偿功能,有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注红细胞。 d) 对于缺乏耐受贫血能力的患者,比如年龄 65 岁以上有心血管或呼吸系统疾病的患者,Hb<80g/L  需要输注红细胞。 e) 与急性失血相关联的止血异常通常由血小板减少或功能障碍所致,应结合浓缩血小板来治疗。需要补充凝血因子的凝血病并不常见。 f) 在外科抢救大量失血的患者,尤其是需要大量输血及输液时(输血量达 5000~20000ml),临床医生不应忽略对患者的保温,输入液体和血液的加温。 g) 患者的体温低至 35℃可引起凝血功能障碍,引起出血不止和手术伤口的广泛渗血,临床医生常误认为是 DIC 或稀释性凝血病。治疗不当会增加输血和输液量,往往越输越出血,越出血越输,最终导致患者死亡。 h) 低体温(35℃以下)引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象,循环血液中的血小板向脾脏归隐,有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在 37具有最佳凝血活性,35℃以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩,组织灌流不足,导致组织缺氧,进一步加重凝血功能障碍。 因此,在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时,输血输液加温器必不可少。

4.1.3 围手术期输注红细胞的适应证

1 为避免术中输红细胞应采取的措施:①针对贫血在术前进行治疗;②择期手术前停用抗血小板和抗凝药物;③择期手术前考虑各种自身输血方案;④使用药物减少手术中出血。

2 红细胞输注指征a) 近年研究表明:①如无心肺疾患,Hb  100g/L 左右不必输红细胞;②许多 Hb<100g/L 的患者可以耐受手术;③择期手术前 Hb 分别为 60~100g/L >100g/L 两组对比,术后死亡率无显著性差异。b) 目前认为输血指征应根据病情综合考虑:①有心肺疾患或低氧血症的患者,输红细胞指征定在 100g/L 是合理的;②无心肺疾患的年轻患者,Hb 定在 70~100g/L 可以耐受大多数手术,不必术前输注红细胞。

 4.1.4慢性贫血输注红细胞的适应证

1 慢性贫血查清贫血原因,针对病因治疗比输红细胞更为重要。除非致命性贫血,否则在存在有效的替代疗法时,比如缺铁性贫血,巨幼细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血,均不应输注红细胞。原则上,应间歇性给慢性贫血患者输注红细胞以使其 Hb 刚刚维持在最低值之上。2 β-地中海贫血的输血目的除纠正贫血外,还包括抑制红细胞生成及抑制胃肠道对铁的吸收。目前主张以 Hb>95g/L 不输注红细胞的治疗方案取代过去的“高量输血”方案,避免了高铁负荷。这种治疗方案同样对骨髓有足够的抑制作用。

4.2 普通冰冻血浆输注

4.2.1 一般原则

1)普通冰冻血浆不含有V、Ⅷ因子,目前适应证非常有限,主要用于单个凝血因子缺乏的患者。

(2) 普通冰冻血浆具有输血并发症及输血传播疾病的风险,特别是能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI ,对其临床适应证要从严掌握。

(3) 普通冰冻血浆可同型或相容输注,输注前不必做交叉配血试验。相容关系为 AB 型血浆可输给任何型的受血者(常供应短缺,仅适合紧急情况下使用) 型血浆可输给 A 型和 O 型受血者;型血浆可输给 B   O 型受血者;型血浆只能输给 O 型受血者。

(4) RhD)阳性血浆可输给Rh(D)阴性的受血者,也不需要预防性注射抗-D

(5) 普通冰冻血浆使用剂量取决于临床症状和实验室检查结果,常规剂量为 10~15ml/kg 体重。在严重出血时的用量可能要超过常规剂量。

4.2.2 不合理应用

(1)普通冰冻血浆不应用于单纯为了补充血容量。能引起过敏 反应和 TRALI

(2) 普通冰冻血浆不宜用于补充营养。

(3) 不宜用于重组全血 每输 1U 红细胞搭配 100ml普通冰冻血浆或 2U 红细胞搭配 200ml普通冰冻血浆的做法不可取。因为这样搭配输注会增加输血风险,搭配所用的普通冰冻血浆达不到补充凝血因子的目的(剂量不足) 

4.3 内科输血

4.3.1 慢性贫血

(1) 代偿性贫血(有贫血但无明显临床症状) 重点针对病因治疗,不轻易输血。 (2) 严重失代偿性贫血(贫血伴有明显临床症状) 除病因治疗外,多数需要输血治疗。

(3) 输血原则 a) 不能以 Hb 高低作为输血的最好指标,而要以症状为主; b) 有输血指征者只能输红细胞,无须输全血。因为这类患者多数血容量正常,输全血可能导致循环超负荷。 c) 输血量不宜过大,Hb 升高到足以缓解临床症状即可。 (4) 输血指征 a) Hb<60g/L 伴有明显贫血症状者; b) 贫血严重,虽然症状不明显,但需要手术或待产孕妇。

(5) 输血方法 a) 贫血伴有心功能不全者输血速度要慢,最好在输血前注射速效利尿剂; b) 最好采用小量多次输血,先输 1~2 U 红细胞,如贫血的症状仍然存在,再输 1~2 U c) 应根据病情选择适当红细胞制品,如:①有输血引起的发热病史者选用少白的悬浮红细胞。需要反复多次输血者也宜选用本制品;②有输血引起的过敏反应者应选用洗涤红细胞;③有肝肾功能障碍者也应选用洗涤红细胞。 d) 输注剂量可根据预期达到的 Hb 水平进行粗略估算,成人一般输注 2U 悬浮红细胞约升高 Hb10g/L3U 洗涤红细胞约升高 Hb10g/L(洗涤损伤部分红细胞) 

4.3.2 急性贫血(多见于消化道出血)

(1) 在用晶体液或并用胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。

(2) 失血量<20%血容量,Hb>100g/L 者,应用晶体液补充血容量,原则上不输血;

(3) 失血量>20%血容量,Hb<100g/L 者,除了输注晶体液或并用胶体液扩容外,还要适当输注红细胞。

4.4 外科输血

4.4.1 急性失血

(1) 扩容治疗 a) 首批晶体液扩容,用量为失血量的 3 倍(含钠的液体均为晶体液)  b) 人造胶体液扩容,包括右旋糖酐、羟乙基淀和明胶制剂三类。失血量>30%血容量,需要加用胶体液。 晶与胶的比例为 3:1

(2) 输血指征 a) 围术期输血:①有心肺疾患或低氧血症的患者,Hb<100g/L 需要输血;②无心肺疾患年轻的患者, Hb<70g/L 才需要输血。 b) 急性失血输血:①失血量<20%血容量,Hb>100g/L 只需输液,不必输血;②失血量>20%血容量, Hb<70g/L 需要输悬浮红细胞;③严重创伤合并感染,代谢率增高和氧耗量增加,应积极输注红细胞,使 Hb  100~120g/L 可降低死亡率。

(3) 大量输血(24h 内输血量≥自身血容量)时病理性出血(渗血)常见原因 a) 低体温(体温<35,最常见,最易被忽视)  b) 持续性低血压和低灌注(补液扩容太迟、太慢、太少)诱发 DIC c) 肝病; d) 稀释性血小板减少; e) 稀释性凝血因子减少。 伤口弥漫性渗血应分析原因,针对病因治疗。如血小板计数<50×109/L 应输血小板,PT  APTT> 常对照 1.5 倍应输普通冰冻血浆(10~15ml/kg 。如术中出现不可控制渗血,输注血小板或普通冰冻血浆可以不受上述实验室指标的限制。

4.4.2 创伤

(1) 迅速建立两条较粗的的静脉通路,同时取血标本留作血型鉴定及交叉配血试验;

(2) 大量外出血要对出血部分采用直接压力控制;

(3) 立即输注晶体液 20~30ml/kg 进行液体复苏。复苏后可能出现以下 3 种情况: a) 快速改善:①说明失血量<20%自身血容量;②缓慢输液,维持量;③不需要输血,配血备用;④定期再评估。 b) 暂时改善:①说明失血量达血容量的 20%~40%或仍有活动性出血;②快速输液;③开始输血,悬浮红 细胞为主;④详细检查并早期手术。 c) 无改善:①失血量>40%血容量或有活动性出血;②继续快速输液;③紧急输悬浮红细胞或全血;④立 即手术。 d) 创伤患者出血的最终处理是手术,应在患者到达后的 1h 内开始。

4.4.3 烧伤

(1) 最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。

(2) 烧伤早期应用血制品应持审慎态度,原因是患者有血液浓缩和血粘度增加,再输血势必加重血液浓缩 导致微循环淤滞,影响组织和器官的灌注。

(3) 贫血原因 a) 短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致,贫血一般不严重; b) 随着时间的推移,贫血日益明显,这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血,血流经烧伤的 组织和焦痂进一步发生溶血; c) 清创和植皮手术后更换敷料引起血液流失; d) 烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。

(4) 减少失血的措施 a) 限制每次切痂和植皮的范围; b) 肢体清创和植皮使用止血带; c) 使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血; d) 手术时失血的回收; e) 手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血障碍。

(5) 输血指征 a) 无心肺疾患的烧伤患者多数不需要输血; b) Hb<70g/L 伴有供氧不足的征象时才考虑输血; c) 输血以红细胞为主,不必使用全血; d) 血浆的应用:曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质,还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。在认为血浆能传播病毒性疾病,还能引起过敏反应,用于复苏液不比晶体液好,国外已经很少应用。国内 改变这一观点尚须时日。 e) 白蛋白的应用:烧伤 24h 后适当输注白蛋白可减少晶体液用量。白蛋白只能用于补充血浆蛋白,不能 用于补充“营养” 。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患者的死亡率曾引起争论,至今未定论。

4.5 妇产科输血

4.5.1 妊娠合并慢性贫血

(1) 常见病因是铁缺乏,明确诊断后补充铁剂治疗,不轻易输血,因为输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良 影响;

(2) 输血指征不能仅依据 Hb 的高低,而要以症状为主;

(3) 妊娠期代偿性血容量增高,有输血指征者只能输红细胞,不应输全血。

(4) 输血指征 a) 妊娠<36 周,Hb<50g/L 不伴任何症状应输红细胞。Hb 50~70g/L 伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输红 细胞; b) 妊娠>36 周,Hb<60g/L 不伴任何症状应输红细胞。Hb 60~80g/L 伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输红 细胞。

4.6 儿科输血

4.6.1 再生障碍性贫血(再障)

(1) Hb<60g/L,对贫血耐受性差可输红细胞;

(2) 血小板<20×109/L 伴严重出血应输血小板;

(3) 中性粒细胞<0.5×109/L 伴有感染注射粒细胞集落刺激因子(G-CSF ,不输浓缩白(粒)细胞。

4.6.2 红细胞葡萄糖磷酸脱氢酶(G-6PD)缺乏症

(1) 在某些诱发因素作用下,患儿发生急性血管内溶血(贫血、黄疸及血红蛋白尿) 

(2) 治疗原则 去除病因、补充血容量、碱化尿液等。

(3) 输血 a) Hb 70~90g/L 有血红蛋白尿应输红细胞; b) Hb<70g/L,无论有无血红蛋白尿都应输红细胞; c) 应输入 G-6PD 正常者血液,防止 2 次溶血。

4.6.3 地中海贫血

(1) 造血干细胞移植是治疗本病的唯一有效措施。

(2) 轻型者不需输血,重型者依赖输红细胞维持生命,最好从第一次输血起就选用少白细胞的红细胞。

(3) 输血方法 a) 低量输血:间歇输红细胞使 Hb 维持在 60~70g/L 的“安全”水平,摆脱近期死亡威胁; b) 高量输血:通过输红细胞使 Hb 最低达到 90~100g/L,不是单纯为了减轻贫血症状,而是使患者的生长 发育接近正常; c) 超高量输血:通过输血使 Hb 维持在正常水平,由于极大地增加了输血量,现已很少使用; d) 为避免长期输血发生血色病,当血清铁>1000?g/L 时需要用去铁胺治疗。

4.6.4 自身免疫性溶血性贫血

(1) 病因是患者体内产生了自身抗体,使红细胞破坏增速的一种获得性溶血性贫血;

(2) 本病首选肾上腺皮质激素治疗,不轻易输血;

(3) 输血 a) 病情稳定,即使 Hb  40g/L 左右原则上不输血。因为患者的自身抗体能使输入的红细胞寿命缩短,发 生溶血; b) 输入相对大量的红细胞,自身抗体可使输入的红细胞严重破坏,导致输血无效或溶血危象; c) Hb<40g/L 并在安静状态下有明显贫血症状者才考虑输血。出现嗜睡、反应迟钝、精神错乱及昏迷等中 枢神经系统症状者应立即输血; d) 有输血指征者应输洗涤红细胞。输血前应用肾上腺皮质激素,次输血量不宜太大,输血速度宜慢, 病情垂危或年幼者输血速度为 1ml/(kg.h) e) 当患者的 ABO 定型发生困难时,可用温盐水洗涤红细胞后再定型,如仍有凝集现象可将洗涤后的红细 胞在 45水溶中放散数分钟,再用温盐水洗涤数次后重新定型; f) 如果 ABO 血型一时难以确定,病情又十分危及,需要紧急输血挽救患者生命时可输 O 型洗涤红细胞  O 型悬浮红细胞(洗涤需花费时间,紧急输血不能等待洗涤)  g) 在交叉配血不完全相合时,应选择多份 ABO 血型相同的血液做配合性试验,采用患者血清与献血者 红细胞反应最弱的红细胞输注; h) 患者取血样 1 次仅作 1 次配血用。

4.6.5 新生儿溶血病

(1) 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病;

(2) ABO 血型不合(占 2/3 上以上) 患儿母亲常为 O 型,患儿为 A 型(50%)或 B 型(35% 

(3) Rh 血型不合 患儿母亲多为 RhD)阴性,患儿为 Rh(D)阳性。理论上母亲为 Rh(D)阳性也可发生 Rh 溶血病,原因是 Rh 血型系统除 D 抗原外,还有 EeCc

(4) 换血指征 a) 新生儿出生时 Hb<120g/L,伴有水肿,肝脾肿大,心力衰竭等; b) 出生后 24h 内,血清胆红素达到 427.5?mol/L25mg/dl)或每小时胆红素上升 11.97?mol/L(0.7mg/dl) 者; c) 有进行性核黄疸症状者; d) 早产儿或前 1 胎病情重已夭折者,适当放宽换血指征。 (5) 换血时血液的选择 a) ABO 溶血病选用 O 型红细胞及 AB  FFP 悬浮红细胞要通过洗涤或离心血液去除上清液来去除添加 液; b) Rh 溶血病选用 ABO 血型同婴儿,Rh 血型同母亲的血液; c) 由于 Rh(D)阴性血难找,现多采用冰冻红细胞。有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤 3~6 次,去除血 浆,最后用 AB 型血浆悬浮也可用来换血; d) 有心衰者可用血浆减半的少浆血; e) 注入血以保存 5d 之内的红细胞为好; f) 供者血液应加温到 37以防体温降低; g) 有条件应对供者红细胞进行 γ 射线照射,而且要在临换血前照射,以防红细胞钾外漏。 (6) 换血量为患儿血容量的 2 倍,新生儿血容量为 85ml/kg

(7) 每换 100ml 血后,应用 10%葡萄糖酸钙 1ml 加葡萄糖慢注。


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